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Covid-19: Un análisis para después de la tormenta

  • Haber llamado por su nombre al COVID-19 nos habría permitido pensar en una funesta enfermedad (SARS), y no en la gripe
  • Abandonamos las 'teorías higienistas' y nuestros hospitales y residencias son hoy espacios pequeños, de techos bajos y mal ventilados
  • Equipos de protección y el necesario entrenamiento para su uso, incluyendo simulacros, deberían estar en el futuro sistema sanitario.
  • Habría que formar equipos humanos específicos para epidemias, que permanecerían 'durmientes' pero entrenados y motivados

11 mayo, 2020

JUAN MARTÍNEZ HERNÁNDEZ
Médico experto en Salud Pública
Ex director general de Salud Pública de la Comunidad Autónoma de Madrid

Cuando todavía la crisis global ocasionada por la pandemia de covid-19 está llegando al zenit, alguien debería estar pensando ya en el mundo del día después.

Estas líneas van dedicadas, a modo de reflexión, a la reconstrucción de unas sociedades maltrechas tras el paso de la tormenta.

No desoigamos otra vez los avisos de la historia. Pensemos de verdad las razones por las que se nos fue de las manos. Analicemos nuestras pobres reacciones. Y nuestras decisiones, sabiendo que hasta poner nombre a la amenaza puede ser trascendental. Volvamos a plantearnos todo, hasta el espacio en el que tendríamos que librar una próxima batalla.

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Saquemos conclusiones y vamos a ponerlas en práctica. Para no tener que volver a llorar sobre el mismo error dentro de, quizás, no demasiado tiempo.

ANTECEDENTES: Sabíamos lo que podía ocurrir

En 1918 una sorda batalla técnica se produjo entre veteranos de la Primera Guerra Mundial:

– William Gorgas, responsable sanitario de las fuerzas armadas norteamericanas, tuvo noticia de los primeros casos, en soldados destacados en Europa, de lo que luego se supo que era gripe. Pronto dispuso medidas de contención muy estrictas y advirtió a los mandos del nuevo riesgo emergente.

– Por su parte, Rupert Blue, máximo responsable de salud pública en el ámbito civil en todo el país, no le hizo caso. Minimizó el riesgo y sumió las decisiones en un mar de burocracia que sin duda tuvieron su importante impacto negativo.

Hizo “menos que nada” para contener la pandemia gripal. Esa mal llamada gripe española costó la vida a más de cincuenta millones de personas en todo el mundo (1).

Durante la pandemia de 1918, las ciudades españolas que no suspendieron los oficios religiosos tuvieron un impacto en mortalidad mayor que otras, que anticiparon medidas de distanciamiento social efectivas, tal y como se recoge en la abundante bibliografía sobre el tema (2).

Por su parte, en 1957 la llamada gripe asiática ocasionó un millón de víctimas mortales en el mundo, con efectos particularmente graves en la España subdesarrollada de entonces. Años después, otras crisis sanitarias de todos recordadas, como el síndrome tóxico o el mal de las vacas locas dominaron las noticias sanitarias del último cuarto del siglo XX.

Y el siglo XXI se inició con el terrible atentado sobre las Torres Gemelas y los ataques por ántrax, que potenciaron el temor hacia el bioterrorismo. Los EE UU iniciaron entonces una campaña masiva de vacunación antivariólica, que debieron suspender por los efectos adversos que con cierta frecuencia ocasiona esta vacuna.

En 2003 surgió el SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). Una enfermedad causada por un coronavirus altamente patógeno, como el SARS-CoV-2 causante de la covid-19, pero con una singularidad, que a la postre fue clave para su control: todos los pacientes presentaban un cuadro respiratorio febril y grave.

Los casos se propagaron rápidamente por todo el mundo, desde un punto de partida común: un único paciente, médico, que coincidió en el ascensor de la planta novena del hotel Metropole de Hong Kong con ciudadanos de múltiples nacionalidades (3).

La Humanidad, amenazada entonces con una potencial pandemia, fue capaz de identificar todos los casos (fáciles de detectar por su gravedad), aislarlos en centros sanitarios específicos, poner en cuarentena a todos los contactos de los enfermos, y eliminar el SARS con medidas de control no farmacológicas.

Fue la segunda vez en la Historia que se erradicaba una enfermedad infecciosa y este mérito fue coordinado por la OMS, aunque el peso de la epidemia recayó sobre todo en China, otros países asiáticos y desde luego en Canadá, principal país occidental afectado.

El director del hospital St. Michael´s en Toronto, lugar donde se controló el último foco de SARS, solía decir que “las epidemias ponen de manifiesto lo que normalmente hacemos mal”, y sin duda es en gran parte así.

REACCIÓN TARDÍA: ¿por qué se nos fue de las manos?

No podemos decir que no estuviéramos avisados en términos históricos. Como ha quedado acreditado, son numerosos los ejemplos de graves epidemias en el último siglo.

Entonces…

¿Por qué la covid-19 se nos ha ido de las manos?, ¿por qué se ha convertido en una pandemia? Y sobre todo, ¿qué podemos hacer para que esto no se repita?

Lo que ha ocurrido, simplemente, es que tenemos una gran capacidad de olvido, en términos individuales y colectivos.

Cada generación se pierde en el ayer sin transmitir de forma oral efectiva y completa su patrimonio de memoria. Y su bagaje de documentos escritos queda en manos de especialistas y en polvorientos anaqueles. Actualmente, más bien quedan sumergidos en un insondable mar de kylobites.

En Europa, particularmente en España y otros países, por no aislar en centros específicos a unos pocos, realizar muy pocas pruebas de detección, no decretar cuarentenas obligatorias a los contactos de los casos que aparecían y dejar de tomar medidas muy restrictivas a nivel local, fueron necesarias después extensas y dolorosas medidas de distanciamiento y confinamiento social para toda la población.

Medidas que aplicadas tarde ya no pudieron impedir el desbordamiento de los sistemas sanitarios y la muerte de miles de personas.

DECISIONES ERRÓNEAS: quizá nos hemos equivocado hasta con el nombre

Sólo los países asiáticos, advertidos por la dureza del SARS, se comportaron ante la epidemia como si fuese un riesgo real, amenazante y grave. Y funcionó.

Esos países, no solo China, también Japón, Corea del Sur, Taiwan o Singapur supieron ofrecer una respuesta decidida y rápida, basada en los test masivos (PCR) y las medidas obligatorias de cuarentena y aislamiento, sin tener que llegar a recurrir a medidas indiscriminadas de distanciamiento social, letales para la economía.

Es posible que una denominación como covid-19 (coronavirus disease 2019) fuera simplemente un error. Haber llamado a las cosas por su nombre, y en este caso SARS-2 a esta nueva enfermedad, quizá hubiera hecho leer un poco y recordar a los muchos hijos de Rupert Blue, las funestas cualidades del primer SARS y cómo pudo ser controlado.

Además, la covid-19, a diferencia del SARS, se presenta de un modo muy leve en muchos casos. Y esto, que podría parecer ventajoso, representa su principal problema.

La mayoría de los sujetos infectados y contagiosos se nos escaparon del control. La amenaza se infravaloró, claramente, y se perdieron preciosas semanas. Al menos las que van desde la declaración por la OMS (4) como emergencia de salud pública de importancia internacional (30 de enero de 2020), hasta la declaración del estado de alarma en España (14 de marzo).

Puede decirse que las controversias científicas del tipo Gorgas/Blue se han dado de manera muy clara en esta nueva pandemia: ante la covid-19 fue muy mayoritaria la postura “esto-es-como-una-gripe”. Un supuesto ampliamente defendido por la mayor parte de los “expertos” y el equipo asesor del Gobierno, que luego fue rectificando progresivamente su visión, pero ya con miles de muertos sobre la mesa.

Pero ese mantra también caló en la población, incluyendo la sanitaria, y se privó a la sociedad de un aprovisionamiento de equipos de protección y dotación de instalaciones sanitarias suficientes, incluyendo las propias de los cuidados intensivos.

La magnitud de la calamidad sanitaria que se ha producido por esta aproximación equivocada, solo podrá ser conocida con certeza dentro de un tiempo, pero hoy ya todo el mundo sabe que en los momentos más duros de la pandemia por covid-19, ni siquiera había capacidad material para enterrar a los muertos en las grandes ciudades europeas.

EL ESPACIO: ¿Fallaron hasta los edificios?

La covid-19 también ha puesto en evidencia el abandono sistemático de las “teorías higienistas” que inspiraron la arquitectura sanitaria del siglo XIX y XX, años azotados por la tuberculosis.

La especulación sobre el suelo toleró los techos cada vez más bajos y los habitáculos cada vez más pequeños, tanto en domicilios como en edificios públicos.

Nuestros hospitales de hoy, y mucho más aun nuestras residencias de ancianos, son espacios pequeños y mal ventilados bajo la premisa de una presunta eficiencia energética que ha podido ser fatal en la pandemia por covid-19.

La dotación material y humana de los centros sanitarios se mostró ampliamente insuficiente ante una afluencia inusual de casos de una enfermedad infecciosa de alto riesgo, que quiso ser manejada como una enfermedad común.

El comportamiento general de los sanitarios y de las medidas de limpieza y desinfección de los centros se modificó sustancialmente al final de la era preantibiótica.

Unos fármacos milagrosos curaban casi todas las infecciones conocidas y la tradición draconiana sobre higiene impuesta desde los tiempos de Semmelweis, Pasteur y Lister, decayó simplemente porque en apariencia ya no era necesaria.

El SIDA hizo recuperar y ampliar las medidas de prevención de la infección, pero la tecnificación de la asistencia y la complejidad del manejo y tratamiento de los pacientes, vuelven a la población sanitaria, y a la población atendida, muy vulnerables ante patógenos emergentes.

LECCIONES Y DECISIONES: ¿Qué debemos hacer a partir de ahora?

Para controlar una nueva pandemia, o incluso para finalizar con las sucesivas oleadas de SARS-CoV-2 que sin duda se van a producir, en mi opinión es imprescindible disponer de dos líneas de atención sanitaria separadas y complementarias (5):

– Una capacidad sustantiva de atender enfermos muy superior a la dotación usual, pero dispuesta y dotada en un canal diferenciado para contener ese potencial evento extraordinario.
– Una capacidad técnica y humana que no puede estar dimensionada para vivir al 99% de su capacidad siempre, al borde del colapso siempre, con los mínimos medios materiales para la atención cotidiana.

En esta pandemia es evidente que la coincidencia física de pacientes covid y no covid, junto a profesionales sanitarios mal protegidos, ha sido una de las claves de la propagación.

La dotación de equipos de protección personal y el necesario entrenamiento para su uso, incluyendo los simulacros, debe formar parte identitaria del futuro sistema sanitario. Deberán formarse equipos humanos específicos para atender las situaciones epidémicas, que permanecerán “durmientes” pero entrenados y motivados, en esa futura red asistencial paralela.

• Deberá hacerse acopio estratégico y custodiado de equipos de protección personal, de equipos de ventilación mecánica y de medicamentos esenciales, entre otros aprovisionamientos.
• Habrá que crear y designar centros monográficos específicos con amplia capacidad para poder acoger nuevos casos de enfermedades infecciosas de alto riesgo, ocasionadas por microorganismos del grupo 4 (6).
• Habrá que ampliar el foco y tener visión estratégica, pues nadie ha dicho que la próxima amenaza será como ésta: existen multitud de riesgos físicos, químicos y biológicos potenciales a considerar.

En particular, la pandemia por covid-19 ha puesto en evidencia la insuficiencia de recursos humanos en el ámbito de la epidemiología y salud pública. Estos profesionales son casi una anécdota en el conjunto del sistema sanitario.

Hay que reconocer de una vez por todas la importancia de los epidemiólogos y otros técnicos de salud pública, los especialistas en medicina preventiva y en medicina del trabajo, los técnicos de seguridad alimentaria y de sanidad ambiental.

Ellos no son una carga para el sistema, sino la verdadera garantía de su supervivencia. Solo ellos están preparados de forma técnica para vigilar y controlar a los contactos, para trazar las cadenas de contagio, contabilizar adecuadamente los casos, y, en definitiva, evitar el descontrol de una nueva enfermedad emergente.

Ante la covid-19, estos servicios fueron claramente sobrepasados a las pocas semanas del inicio y muy pronto se dejó de controlar la epidemia.

MORALEJA:

Si algo positivo debería surgir de esta grave crisis sanitaria es que ya nadie podrá negar la amenaza del cambio climático. Un gran e inesperado experimento global se ha producido: la industria del mundo se paró, el consumo de combustibles fósiles cayó en picado y los bioindicadores han tenido que necesariamente mejorar.

Una explosión de vida se ha producido ahí fuera, a la vez que nosotros estábamos confinados dentro de nuestras casas.

Y los seres humanos hemos aprendido la lección de forma quizá definitiva: no queremos vernos sorprendidos por otra gran crisis global. El cambio climático puede causar más víctimas que cualquier pandemia y aún está en nuestras manos revertirlo.

Las pandemias, al igual que el nazismo, no pueden ser olvidadas. Volverán, sin ninguna duda, aunque no sepamos cuando. Pero la próxima vez nos tienen que encontrar preparados.

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